El avance del diagnóstico por imágenes, la herramienta preventiva por excelencia

Por Martín Leonetti
:: Argentina ::

El futuro de la salud requerirá de soluciones tecnológicas y políticas de estado, para lograr una mayor prevención de enfermedades. El diagnóstico por imágenes es vital para poder tratar de manera precoz cualquier dolencia y evitar males mayores.

Para saber acerca de esta nueva realidad y conocer cómo funcionan estas maravillas tecnológicas, hablamos con Federico Santich, Gerente General de TIEMS Medical Systems, una empresa argentina dedicada al equipamiento para diagnóstico por imágenes de última generación, tomografías, radiografías digitales, resonancias magnéticas y densitometrías óseas.

¿Hace cuantos años que están en el sector del diagnóstico por imágenes?

La empresa está presente desde hace 15 años en lo que es diagnóstico por imágenes. La funda un ingeniero de Toshiba, que se retira y empieza con la reparación de equipos. Tiene esa historia del técnico que se separa, que es muy común en la Argentina.

Un emprendedor.

Si, va un poco por ese lado. Termina abriendo algunas líneas de productos. Por eso hoy un poco el "core" del negocio sigue siendo el trabajo sobre los tomógrafos de Toshiba. Porque la identidad de marca quedó como un poco grabada a fuego. Ni siquiera está en la Argentina el fundador, porque vive en Estados Unidos, pero queda un poco esa cosa técnica.

¿Toshiba es líder en tomógrafos?

En lo que es tomógrafos es la marca líder. En lo que es resonancia no, porque hay un montón de jugadores. Pero me pasa mucho que los médicos sueñan, tratan o quieren tener un equipo de Toshiba.

Nosotros levantamos mucho los del mercado secundario. Que son los equipos remanufacturados, los que compramos en licitaciones a hospitales americanos y demás. Los médicos prefieren un tomógrafo atendido por ingenieros de Toshiba, con garantía.

Entonces ustedes compran equipos en Estados Unidos y los adaptan para la Argentina.

Sí, es así. Cuando comprás un equipo en Estados Unidos, que no sea nuevo, lo tenés que remanufacturar. Esta remanufactura se hace bajo un estándar de calidad que te aprueba la ANMAT y el INTI. Tu ingeniero -el que vaya a hacer el proceso, o al menos que lo supervise- tiene que estar certificado por la marca. Y tenés que tener lo más crítico, desde lo comercial, que es el acceso todas a las partes que puedas cambiar.

Eso te iba a preguntar, porque si vos comprás un equipo y no tenés la garantía y el soporte técnico acá, no te sirve de nada.

Muchas veces, Toshiba en Argentina, que está representada por otra empresa, a veces no tiene partes. Nos pasó con un cliente en la zona sur. Nosotros le pudimos proveer una parte, no porque seamos mejores, sino porque tenemos más stock.

Y me imagino que van a buscar determinados equipos, que ya saben que pueden conseguir...

Sí. Además, como nosotros trabajamos con esa marca principalmente, no es la idea comercializar otros tomógrafos que no sean Toshiba remanufacturados. Tenemos mucho stock, porque también tomamos equipos en parte de pago. Eso te genera stock e inventario.

¿Y cómo está el stock de tomógrafos en el país? ¿Faltan, sobran?

Es muy variable. En la Ciudad de Buenos Aires y en el Gran Buenos Aires, tiende a haber en los hospitales muy buenos equipos, de primera. Equipos de primeras marcas y de bastantes prestaciones y de calidad. A medida que vas abriendo el radio hacia el interior de la Argentina, se va complejizando. En las ciudades más chicas, tiende a no haber tomógrafos o a haberlos muy viejos, de muchos, muchos años, de un sólo corte.

Son equipos que tienen menos capacidad de detección. Es bastante estándar en tomografía principalmente. En lo que es resonancia, es aún más marcado. Los resonadores son bastante más costosos. Entonces encontrar equipos de más de 0,2 tesla, con alguna definición, cuesta. Y en ciudades grandes, a veces no en ciudades chicas.

Y después hay lugares que están superpoblados de equipos. Donde está la atención de la demanda, llegan todos los oferentes. Entonces tenés ciudades como Bahía Blanca, que tiene muchísimos tomógrafos, tanto en hospitales públicos como en centros privados. Otro caso similar es Villa María, en Córdoba. Y sin embargo, hay otros lugares, incluso ciudades grandes, que carecen.

Recién hablaste acerca del corte del tomógrafo ¿Eso que sería, la resolución?

Los tomógrafos tienen cortes, en inglés "slides". Que son la dimensión del corte sobre el que producen la imagen. Cuanto más pequeño es el corte, mayor la capacidad de definición del equipo. Y a más cantidad de cortes en simultáneo, mejor la posibilidad de reconstruir. Imaginalo como que cada corte es una fotografía. Y vos si tenés muchas fotografías, reconstruís el órgano en este caso.

¿Cómo produce la imagen el tomógrafo?

El principio de funcionamiento físico es parecido al histórico rayo X. Emite un rayo, a partir de un impulso eléctrico. No es una sustancia radioactiva, es un impulso eléctrico. Viste que el tomógrafo es redondo. De un lado está el tubo que emite el rayo y del otro lado hay un cuerpo curvo, que son los detectores. En función de cuantos cortes tenga esa capacidad de detección. Hay de 4, de 16, de 32, 64, 128, eso va cambiando el detector. Cuanto más amplio es el detector, con un solo disparo del tubo se cubre una parte del cuerpo más grande. Entonces por ejemplo, si el interés es cardíaco, el problema es que el corazón esta latiendo todo el tiempo. Ahí necesitas que en una sola fotografía -en un solo disparo del tubo- tengas toda la imagen el corazón. En los equipos más grandes de 64 o 128 cortes, el detector tiene el tamaño del corazón. Entonces en un solo disparo cubrís todo el corazón. Y eso permite una mejor imagen.

Y aparte no irradias tanto a la gente.

Y además por supuesto, no irradias tanto a la gente.

En estos 15 años que ustedes están en el mercado. ¿Cómo evolucionó la tecnología en el diagnóstico por imágenes?

La tecnología va cambiando. El principio de funcionamiento sigue siendo el mismo. Es un tubo que emite un rayo. Particularmente han logrado estandarizar el hardware, pero el tubo es el mismo. Lo que ha mejorado es la capacidad de detección, porque se ha multiplicado la definición. Y la capacidad de reconstruir la imagen. En un estudio promedio se generan 2.000, 3.000 o 5.000 imágenes. Lo que ha cambiado es la tecnología para reconstruir todo eso. Antes, si tuvieses que imprimir las placas, tendrías que imprimir unas 6.000 fotografía.

Un delirio.

Un delirio. Después se pasó a que el médico elija 10 o 20 y las imprima. Pero ahora lo que se hace es que todo eso va a un software que reconstruye la imagen. El médico lo puede ver como si estuviera en el cuerpo. Incluso hay estudios que se hacen con contraste, en donde el médico ve como fluyen los líquidos.

El software, además de permitir bajar costos, permite que esas imágenes puedan ser enviadas por cualquier medio, ¿no?

Si, por supuesto. Todo cambió, así como cambió de la fotografía analógica a la fotografía digital. Todos los estudios hoy se guardan en electrónico. Esto implica por un lado la responsabilidad del Centro Médico, de cuidar esos datos y por otro lado la disponibilidad. Vos te mudás de acá a Mendoza y en realidad, toda la información clínica tuya puede estar en la nube o en un "pen drive". Hoy se puede contar con una segunda opinión sin que viaje el paciente. No estás contento con la opinión de tu médico y le podés mandar todo a un hospital en Boston, por ejemplo.

Y permite detectar cosas que antes eran indetectables...

Exactamente. Lo que te cambia, con una mejora de la imagen diagnóstica, es la posibilidad de ver lo que antes no veías o ver algo mucho más tempranamente.

Tener un diagnóstico precoz.

Claro. Por ejemplo, en casos de cáncer es crítico verlo antes. Cuanto antes lo ves, antes intervenís. Hoy con radioterapia o con radiocirugía, podes eliminar tumores muy pequeños en sesiones que son inocuas para las personas. Antes, para el momento en que se detectaba, ya había que operar o realizar quimioterapia, o lo que fuera. Entonces, ha sido una ventaja enorme.

La evolución antes y después

Imagen de un "corazón" en un tomógrafo axial (año 1999)

Imagen de un corazón en un tomógrafo actual, con el software de reconstrucción

¿Vamos hacia el diagnóstico preventivo? Es como que existe esa tendencia, ¿no?

La mejor imagen diagnóstica va a dar mejor salud. De a poco se va haciendo más masivo, mas estandarizado. Los equipos van a seguir mejorando para consumir menos, van a optimizarlos con los recursos. Van a seguir mejorando las imágenes. Y los médicos van a aprovechar todo esto. También tiene que haber del otro lado el tiempo y el espacio económico para que se justifique que el médico le dedique el tiempo necesario a esa imagen. Hablamos de reconstruir, eso lo hace el equipo y lo hace rápido y bien. Pero el médico necesita sus 30 minutos para analizar eso.

Dicen que para mediados de este siglo, la población mayor de 60 años en el mundo, va a ser mayor que los menores de 20. ¿Este tipo de diagnóstico va a ser vital para la salud preventiva?

Se supone que sí. En la medida que tengas controlada a una población con un diagnóstico efectivo y eficaz, vas a poder hacer el tratamiento necesario. Se va a prolongar, no solo la cantidad de vida, sino la calidad de vida.

¿Ya se habla de realidad virtual?

No, de realidad virtual aún no. Lo que sí, en alguna conferencia del año pasado en Chicago, empezó a aparecer lo que se llama "realidad aumentada". Ya están jugando con algunas de esas cosas. Por ahora no. Hay mucha inversión en la seguridad de los datos, en el manejo de la historia clínica, en la validación de las contraseñas.

Ese es un tema crítico porque justamente, con todo este avance, lo que está pasando es que de repente hay más gente que vive más tiempo. Es también un desafío para los seguros de salud, que van a tener que cubrir por muchos más años a los pacientes. Pero también hay un tema, de que no se utilice esa información para que a te digan por ejemplo: " tenés propensión a tener esta condición y no te cubrimos".

No solo eso. Va a haber que tener cuidado con un montón de cosas. Con el uso de la información, con el robo de la información y con el uso de esa información, ¿no?

Que la información no sea usada para discriminar.

Sí, claro. O incluso para publicidad ¿no? Hoy todos usamos correos gratuitos. Toda esa información es pública. Y en el caso de las cuestiones médicas, habrá que tener más precaución.

¿Y esto puede estar conectado con el desarrollo de las aplicaciones de salud? Que de repente en el teléfono podes instalarte un software que, por ejemplo te está escaneando el iris.

Hay varias cosas. Nosotros no lo hacemos. Pero ya hay aplicaciones para los melanomas de piel, que realizan como un estudio muy preliminar.

Y se lo mandas a tu médico.

Y se lo mandas al médico, exactamente. O por ejemplo, los pediatras ahora, cuando levantan el diagnóstico del menor en el hogar. Que el padre de alguna forma le recita: "tiene esto, tiene fiebre, tiene lo otro". Sube a una base de datos fotos del estado con lo cual el médico dice: "vengan o no, hagan esto o hagan lo otro". Y eso queda guardado, porque en definitiva no es una foto estética sino que es una foto diagnóstica. Bueno, a ver: "fotografíe la lengua, la placa", por ejemplo, o lo que fuera.

Volviendo al futuro, a la salud preventiva. ¿Uno va a pagar para no enfermarse en lugar de pagar para curarse?

Sí, hay mucho de eso. La parte de imágenes es muy crítica en ese paradigma, porque es "el arma preventiva".

Obvio que todos preferimos pagar para no enfermarnos.

Exactamente. Hay como distintos sistemas de salud. Hay saludes con población custodiada, como el inglés. Donde el médico, el incentivo es que una cápita, un porcentaje de la población este sana, con algunos criterios estadísticos. Y lo que hace el estado es poner a disposición toda la tecnología necesaria para que ello suceda. Los equipos de diagnostico por imágenes son, por excelencia, la herramienta preventiva. Esa es la tendencia.

¿Y cómo ves acá en nuestro país esa tendencia, estamos en las antípodas?

No, en las antípodas no. Hay un interés colectivo en la baja de los costos. Por parte de la gente vivir y vivir sanamente. Y por parte de las obras sociales o los servicios de prestación, porque reduce costos. Hubo algunas experiencias, más si querés a nivel de marketing que de efectividad concreta. Algunas prepagas por ejemplo, si pagabas el gimnasio te descontaban el dinero de la cuota. Hubo alguna cuestión así. Pero lo que suele haber es un interés diagnóstico, en el cual uno tiene un médico de cabecera, que todos los años te haga una resonancia, que te haga uno estudios, que te haga una serie de cosas y de esa forma prevenga. Creo que es una tendencia. Todavía no es algo mandatorio. No es una política de estado.

En Inglaterra tengo entendido que está mucho más incentivado. Creo que hasta el salario del médico depende de que su población custodiada tenga un "estándar de calidad". Pero bueno, cada sistema es un universo. El nuestro es raro, es único. El sistema argentino es muy particular, no es ni malo ni bueno, es distinto. Es muy extensivo. La salud que da, la da a muchos y a veces sorprende. Porque si comparas con América Latina -y no solo con América Latina- el acceso a la salud es muy, muy masivo. En estados Unidos por ejemplo es un desastre.

En otros países directamente no te atienden.

Exactamente. En ese aspecto en la Argentina están superadas esas cuestiones. Tal vez en lo que tengamos mucho para mejorar es, no en el acceso masivo, sino en la administración y en la calidad. El acceso general es masivo y amplio, pero nos falta profundidad.

¿Además de tomógrafos, trabajan con resonadores, con ecógrafos?

No, con ecógrafos no. Con resonadores sí. Los hay abiertos y cerrados. Los cerrados son parecidos al tomógrafo, son como una "dona". Digamos que el cuerpo entra. El funcionamiento es distinto. El resonador es por agitación magnética, más parecido al doppler de los submarinos. Tiene que ver con el campo magnético. Los cerrados tienen mucha más intensidad de campo. O sea que tienen mucha potencia.

Esto se logra con unos bobinados de cobre. Los enfrían por helio y emiten mucha potencia. Los abiertos, tienen mucha menos potencia, pero la ventaja es que no tenés el problema de la claustrofobia, ni el problema de la gente obesa. El equipo se puede usar más.

¿El resonador es el que hace un ruido medio raro?

Si, un tac, tac, tac. El resonador tiene como antenas que van enfocando ese magnetismo y suele tener ese ruido característico. Encima hay mucha gente que le tiene miedo.

Ahora hay dos tendencias: una es mejorar el abierto, para que tenga más potencia y la otra es que van a agrandar el agujero del cerrado. Nosotros ahora, con la distribución de esta empresa suiza, Swissray, tenemos los primeros equipos en que el orificio de acceso es de 71 cm. Bastante más amplio que el convencional.

¿Qué diferencia hay entre un resonador y un tomógrafo? ¿Para qué tipo de imágenes se usa uno u otro?

El tomógrafo está quedando en el mercado como el equipo de emergentología, de emergencia. Los tiempos del estudio son diferentes. En un tomógrafo nuevo, el estudio estándar lo hacés en 1 o 2 minutos. En un resonador, aún en los más nuevos, los estudios llevan, 20, 25 o 30 minutos.

Pensá en el tiempo de un hospital que recibe gente en shock. La velocidad es crítica ¿no? La intervención a cada minuto vale un montón. Ahí el tomógrafo manda, el tomógrafo decide. A veces te hacen una intervención ejemplo tórax. Te hacen la tomografía, hacen la intervención y te mandan al tomógrafo a ver como quedó. Es una cosa muy inmediata.

Ahora, en lo que es la capacidad de ver, por ejemplo los tendones, los tejidos más blandos; el estudio de resonancia tiene más detalle en algunas partes. Se usa mucho para traumatología. Un desplazo de una rodilla por ejemplo, con el tomógrafo se puede hacer muy bien, pero si realmente tenemos todo el tiempo del mundo, el resonador te entrega una imagen mucho más perfecta.

Viste que dijimos que el tomógrafo tenía como cortes. Los más nuevos de Toshiba tienen 0.5 mm, un corte ínfimo. El resonador no tiene corte, es un escaneo total, es completo. Eso lo hace aún mejor. Y además no irradia.

¿Swissray también produce tomógrafos y resonadores?

Swissray nace produciendo equipos de rayos X. Y hace los mejores del mundo. Pero es una tecnología que no le gana a nadie en términos de velocidad y costo de prestación. Pero por cualquier cosa, hoy un médico te manda a hacer una tomografía o una resonancia. La placa quedó un poco en desuso.

Después empezaron a producir densitómetros, que miden la densidad del hueso, para osteoporosis principalmente. Y hoy también se están usando para otras cosas.

El año pasado sacaron el primer resonador de la marca. Y son equipos de mucha calidad. La determinación de origen del equipo es americana, aunque el equipo tiene mucho de los suizos, en la orientación al detalle y la precisión. Fabrican un resonador de los cerrados, con el orificio más grande de 71 cm y 1,5 tesla que es como el commodity de ese tipo de resonadores. Tiene la potencia suficiente para tener una gran calidad de imagen a un tiempo razonable. Si subís los tesla, bajás el tiempo, pero multiplicás mucho el costo. Entonces buscaron un equipo de equilibrio. Están trabajando en I+D para fabricar un tomógrafo propio.

Por eso tienen todo el stock en repuestos

Exactamente. En el caso de los equipos nuevos de Swissray tenemos todo el apoyo de fábrica. No tenemos el stock de partes, pero tenemos las partes que se necesitan en función a los equipos que se vendan.

Las partea ahora son módulos completos directamente. Incluso tienen capacidad auto diagnóstica. Todos los equipos tienen visualización remota. Vos tenés un equipo en Mendoza, lo estás viendo acá todo el tiempo y te avisa cuando hay algún punto de falla. Aún antes que al Centro Médico. En algunas partes nos ha pasado, que el sistema nos avisa de la posible falla de una parte, para que nosotros vayamos haciendo la importación. Y tal vez la cambiamos aún si no se llegó a declarar la falla.

¿Usted controlan remotamente todos sus equipos?

Si, cuando el equipo es de la generación que lo admite por "default", va con el sistema de gestión remota. Tenemos un servidor y los técnicos tienen todos los nombres de los Centros Médicos y los equipos listados. Y a partir de ahí se va viendo. O a veces hay muchos problemas que no son técnicos, que son operativos. Tal vez es el técnico que no sabe cómo hacer un estudio y bueno... se consultan y se guían.

¿Esto está llegando a todo el país?

Si, si, a todas las provincias. Nuestros principales clientes están en el interior.

¿Y Latinoamérica?

Hemos hecho algunas ventas regionales. Está en el scope del proyecto del negocio. Tardamos menos en poner un ingeniero en La Paz, que en Rufino.

Nos ha pasado. Viste que la Argentina tiene una infraestructura medio precaria. La mitad del sur de Santa Fe y Buenos Aires está inundado. Llegar a Rufino se hizo más complicado y nos pasó, que hemos enviado gente a Rufino y tener 7 horas de auto. Y lo mandás a Lima y tenés dos horas de avión. No es hasta ahora algo que podamos considerar un troncal del negocio. Como tenemos clientes, por ejemplo en Jujuy. Y el médico del Centro Médico de Jujuy, interviene también en Bolivia, entonces nos ha pedido que hagamos algunos trabajos. Tiene que ver más con esa cuestión regional, que con un enfoque de negocio. Pero la idea es ir creciendo para ese lado, hacia la cuestión regional.

El tema del mercado argentino es que hay que ayudar a renovar. Ahí hay un problema, que es que los equipos son vetustos, son muy viejos. El sistema de salud premia poco a la renovación de los equipos, porque los sistemas sociales -por ejemplo PAMI- paga por la prestación. Paga por la tomografía, no importando con que tomógrafo se haga. Entonces no hay un incentivo, salvo el volumen -la capacidad de hacer muchos pacientes por hora- a tener un equipo más nuevo. Esa falta de incentivo hace que el Centro Médico no priorice la renovación del equipo. Nosotros tratamos de financiarlos con financiaciones medias o largas, a tres o cuatro años, incluso en la compra del bien de uso.

¿Los equipos nuevos son más económicos de mantener?

Exactamente. En Toshiba se da una cosa particular. La línea "Aquilion" tiene sus partes intercambiables. O sea, el tomógrafo tiene ese tubo que emite los rayos -que es como el toner de las impresoras- y es muy caro.

Cada cierta cantidad de miles de disparos hay que cambiarlo. Si un equipo vale 300.000 dólares, el tubo vale 100.000 o 90.000. Es caro en serio. Pero como en una impresora, es lo que te va dando la capacidad de copiar. Entonces, toda la línea Aquilion de Toshiba permite intercambiar los tubos. ¿Qué quiere decir? Que cada equipo tiene un detector que permite aumentar el campo de detección. Entonces vos comprás un equipo Aquilion 16 y lo usas un año. Te queda tubo para dos años más, pero podés comprar además un Aquilion 64 para dos años y tenés tubo para 4 o para 5. Y tal vez te creció la demanda y comprés el Aquilion 128 y le sacas el tubo y se lo ponés al otro y ahora tenés tubo para años más. Tal vez estás 8 años usando el mismo toner, porque cada vez que lo cambias, la "impresora" administra mejor el "consumo de la tinta", digamos.

Muy bueno. Por eso cuando el equipo es más nuevo, el costo operativo es mucho más económico y a su vez más rentable.

Claro. Cuando el equipo es más nuevo da más prestaciones por cada dólar invertido.

Todos los centros tratan de hacerlo y lo van haciendo. Capaz a veces no está el incentivo por parte del prestador de hacerlo de forma adecuada. Sobre todo en lugares muy chicos. No se discute que alguien va a tener un tomógrafo bueno, moderno, cuando hace 40 o 50 pacientes por día. El tema es cómo logramos que en Trenque Lauquen o en Rufino o en alguna otra ciudad pequeña, un Centro Médico pequeño, que hace 11, 12, 13 tomografías diarias, también tenga un equipo moderno.

¿Cuál es el costo de un equipo moderno, como los Toshiba que les cambias el "toner"?

Alrededor de los 300.000 dólares. Los hay más baratos.

¿Y se paga a 4 años?

Si, se pagan a 4 años más o menos.

¿Y en las ciudades chicas lo paga el estado?

A veces hay ciudades en las que el hospital no tiene tomógrafo, pero hay un Centro Médico, donde derivan las tomografías. El sistema de salud argentino, con estas complejidades que tiene, es como híbrido. El sistema va derivando. Pero en los lugares chicos es donde más les cuesta tener equipos nuevos. Y eso genera toda una cuestión que, ante un estudio más crítico, los pacientes tienen que empezar a viajar, con todo lo que ello conlleva ¿no?

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